ピペット点検申込フォーム

    ピペットの持込予定日

    月　日

    　

    ピペット本数
    ＊ニチリョー社製品は上記のほか、分解清掃を行い、交換が必要な消耗品を交換します。
    ＊他社製品は動作確認・漏水確認・簡易容量検査を実施し、修理が必要なピペットには修理箇所を記載したタグを添付します。

    ニチリョー社　本数　

    他社(1)　本数　　メーカー名　

    他社(2)　本数　　メーカー名　

    　

    氏名 (必須)

    所属 (必須)
    　その他は以下に記入

    研究室等

    職名・学年 (必須)

    指導教員

    　

    【連絡先】　メールアドレスに確認メールが届きます(返却時の連絡にも使用)。

    ●メールアドレス (必須) [記入枠がブラウザの関係上消えることがあります]
    　　　↓ このあたりをクリック
    Mail:　

    ●電話番号等

    　

    【確認事項1】 (必須)

    ・返却時の連絡方法について
    メール電話メールと電話

    ・持ち帰り修理について
    当日依頼する後日依頼する行わない

    　

    【確認事項2】

    ・以下の項目を確認し、チェックを入れて下さい。(必須)
    検温を行い、発熱がある場合は訪問しない。
    マスクを着用し、玄関で手指を消毒してから入館する。
    万が一、当日ニチリョー社の技術者に発熱があった場合は中止とする。
    持ち込むピペットは人体に有害な物質に汚染されていないことを確認する。
    本数が多い場合は早めに持ち込むようにする。

    　

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